«Этот сайт использует файлы cookie для более удобной работы пользователей с ним. Использование файлов cookie позволит ООО «Колопласт» в будущем улучшить функционал данного веб-сайта. Нажимая кнопку «Я ПРИНИМАЮ», Вы соглашаетесь с использованием файлов cookie. Отозвать свое согласие на использование файлов cookie, а также получить более подробную информацию, Вы можете на страницах Политика в отношении файлов cookie и Положение об обработке персональных данных.»
Top.Mail.Ru
Звонок по России бесплатный
пн-чт 8:00 – 20:00 МСК, пт 8:00 – 18:45 МСК.

Вступить в программу Coloplast
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – причины НДМП, симптомы и лечение

Нейрогенный мочевой пузырь: причины, лечение, профилактика

Роман Салюков

Роман Вячеславович Салюков, к.м.н., врач-нейроуролог, доцент кафедры эндоскопической урологии РУДН, научный консультант реабилитационного центра «Преодоление», директор нейроурологической клиники «ДеВита»

Нейрогенный мочевой пузырь или нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) — это состояние, объединяющее расстройства мочеиспускания, которые могут иметь различные клинические проявления от задержки мочи до тотального её недержания. Все эти расстройства имеют один общий признак — они развиваются на фоне заболеваний нервной системы 1.

Информация в статье носит справочный характер. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением. Поставить точный диагноз и подобрать правильное лечение может только ваш лечащий врач.

Из статьи вы узнаете: 

Какие бывают виды нейрогенного мочевого пузыря

В клинической практике выделяют следующие виды нейрогенного мочевого пузыря2:

  • с преимущественным нарушением опорожнения мочевого пузыря. Пациент в таком состоянии испытывает трудности при мочеиспускании. Степень выраженности этого нарушения может быть разной. Например, НДНМП может проявляться хронической задержки мочи, сопровождаться нарушением ощущений, связанных с позывом к мочеиспусканию;
  • с преимущественным нарушением накопления мочи в мочевом пузыре. К такому состоянию относится нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря. Она характеризуется учащённым мочеиспусканием, непроизвольным мочеиспусканием с повелительными позывами к нему, недержанием мочи; 
  • смешанного типа. Для него характерны следующие проявления: учащённые позывы к мочеиспусканию и сами мочеиспускания, недержание мочи с неполным опорожнением мочевого пузыря, хроническая задержка мочи. НДНМП смешанного типа имеет наиболее высокие риски развития осложнений. Причина — в сочетании избыточного объёма остаточной мочи и сильных сокращений стенки мочевого пузыря.

Причины развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Нейрогенная дисфункция может развиться в результате любых повреждений нервных структур, которые отвечают за деятельность мочевого пузыря 1. Именно нервная система контролирует накопление мочи в мочевом пузыре и его опорожнение. Она подчиняет мочеиспускание определённому социальному поведению и делает его произвольным. Нарушение контроля работы мочевого пузыря со стороны нервной системы приводит к НДНМП2:

Среди основных причин выделяют следующие2:

  • инсульт и острое нарушение спинального кровообращения;
  • хроническая ишемия головного мозга;
  • рассеянный склероз;
  • аномалии развития спинного мозга;
  • полирадикулоневропатии;
  • полиневропатии, в том числе диабетическая и алкогольная;
  • демиелинизирующий синдром Джулиана-Барре;
  • деменция;
  • болезнь Паркинсона; 
  • синдром Шай-Драгер;
  • болезнь Шарко;
  • церебральный паралич;
  • травмы или опухоли спинного и головного мозга и другие.

Как врачи диагностируют нейрогенную дисфункцию

Опрос и сбор анамнеза. При подозрении на НДНМП врач начинает со сбора анамнеза: спрашивает, какие есть урологические симптомы в момент обращения, с чего всё началось, какие раньше были проблемы с функцией мочевого пузыря, кишечника и с сексуальной функцией. Кроме этого, врач выясняет, есть ли у пациента признаки поражения нервной системы и неврологические заболевания. С помощью этой информации он подбирает диагностические методы и лечение.

Важной частью диагностики является анализ дневника мочеиспусканий. Такой дневник желательно вести в течение трёх суток и детально отмечать в нём следующие параметры:

  • точное время мочеиспускания,
  • наличие и выраженность позыва к мочеиспусканию,
  • объём выделенной мочи в течение каждого акта мочеиспускания,
  • время и объём выпитой жидкости,
  • количество использованных абсорбирующих прокладок.
Дневник мочеиспусканий

Дневник мочеиспусканий. Если пациенту назначена периодическая катетеризация, то он отмечает количество процедур и объём выделенной мочи в течение суток. Чаще всего такой дневник ведётся в течение 48–72 часов 1,3

Чтобы субъективно оценить состояние пациента, врач использует специализированные опросники и шкалы. С их помощью он определяет, насколько выражены симптомы, проводит скрининг и определяет тип недержания мочи, а во время лечения оценивает состояние пациента и эффективность назначенного лечения.

Физикальное обследование1. Во время него врач оценивает рефлексы и чувствительность в урогенитальной зоне. Это нужно, чтобы определить уровень поражения нервной системы.

У мужчин проводят исследование предстательной железы, оценивают тонус анального сфинктера и мышц тазового дна. Цель исследования — подобрать такой метод коррекции нарушений, который требуется конкретному пациенту.

У женщин проводят трансректальное и вагинальное исследования, во время которых оценивают тонус анального сфинктера и мышц тазового дна. Кроме этого, врач определяет, есть ли признаки опущения органов малого таза. Всё это нужно, чтобы понять, эффективны ли выбранные методы коррекции нарушений и нужна ли операция.

Лабораторные исследования1. При подозрении на НДНМП важно следить за работой почек, потому что нарушение их функции (почечная недостаточность) — одно из самых опасных осложнений, которые могут возникнуть без лечения. Традиционно такую оценку проводят на основании показателей креатинина и мочевины крови. Более объективными являются аппаратные исследования, которые оценивают функцию почек на основании их способности выводить меченый изотоп, вводимый в вену исследуемого. Также выполняются клиническое исследование крови и общий анализ мочи.

При обнаружении у пациента инфекции мочевыводящих путей врач может назначить бактериологическое исследование мочи. Цель такого исследования — выделить конкретного микроба и определить его чувствительность к антибактериальной терапии. Такое исследование показано не всегда. Дело в том, что при НДНМП возбудитель инфекции может меняться. Если он не приводит к проявлениям воспаления мочевыводящих путей, то лечение, направленное против него, нецелесообразно.

Инструментальные исследования1. Пациентам с подозрением на НДНМП рекомендовано УЗИ почек и мочевого пузыря. Этот простой и безболезненный метод позволяет увидеть изменения мочевыводящих путей, которые могут говорить о наличии осложнении НДНМП. Кроме этого, с помощью УЗИ врач оценивает объём остаточной мочи, состояние стенки мочевого пузыря и наличие плотных образований — камней, или конкрементов.

Помимо УЗИ врач оценивает уродинамику, то есть способность мочевого пузыря сокращаться, накапливать и удерживать мочу. Это набор исследований, которые позволяют объективно оценить работу мочевого пузыря.

Уродинамика состоит из неинвазивных и инвазивных исследований. Сначала проводят неинвазивные:

  • урофлоуметрию, во время которой измеряют скорость мочи при мочеиспускании;
  • определение остаточной мочи. Для этого делают УЗИ или однократно опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера.

Для проведения урофлоуметрии пациент мочится в специальную ёмкость, стоящую на весовом датчике. Для исследования создаются максимально физиологические условия, чтобы у пациента возник позыв для мочеиспускания. Если такое чувство не возникнет, исследование выполнить нельзя. Поэтому не у всех пациентов с НДНМП можно выполнить урофлоуметрию.

К инвазивным методам относят комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Этот комплекс помогает выявить патологические изменения и предпосылки к развитию осложнений, выбрать оптимальное лечение.

В состав КУДИ входят:

  • цистометрия наполнения;
  • цистометрия опорожнения.

При цистометрии наполнения врач оценивает сохранность чувствительности мочевого пузыря, растяжимость его стенки, наличие непроизвольных сокращений и недержаний мочи. Для этого он наполняет мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором.  

При цистометрии опорожнения изучается способность мочевого пузыря сокращаться3.

Как лечат нейрогенный мочевой пузырь

При назначении лечения пациенту с НДНМП перед врачом стоят следующие задачи1:

  • защитить почки и верхние мочевыводящие пути;
  • обеспечить безопасное давление в мочевом пузыре при мочеиспускании;
  • восстановить, если возможно, функции нижних мочевыводящих путей;
  • улучшить качество жизни пациента.

Врач действует в указанной последовательности. Такой порядок принят во всем мире.

После проведения исследований врач может рекомендовать следующие методы лечения2:

  • медикаментозную терапию.Её цель — подавить избыточную сократительную способность мочевого пузыря и избежать недержания мочи. Первой линией такой терапии являются препараты класса М-холинолитиков. В результате лечения сократительная активность мочевого пузыря может быть подавлена полностью. В этом случае пациенту показана периодическая катетеризация для опорожнения мочевого пузыря;
  • терапию нарушения функции опорожнения мочевого пузыря.Медикаментозная терапия при некоторых состояниях не достаточно эффективна и имеет побочные эффекты. Основным методом лечения нарушения функции опорожнения НДНМП является периодическая катетеризация мочевого пузыря. Она замещает нарушенную функцию мочевого пузыря и выполняется 4-6 раз в сутки1.
Лубрицированные катетеры SpeediCath и EasiCath для самокатетеризации

Лубрицированные катетеры SpeediCath (слева) и EasiCath (справа) для самокатетеризации

  • постоянное дренирование мочевого пузыря. Этот метод рекомендовано применять только, если периодическая катетеризация невозможна. Наиболее распространённым методом постоянного дренирования мочевого пузыря является цистостомия. Это искусственно созданный хирургическим путём свищевой ход между полостью мочевого пузыря и кожей в надлобковой области. Через цистостомический свищ мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.

    Ещё один метод дренирования мочевого пузыря — установка постоянного катетера типа Фолея через уретру. Его также применяют, когда невозможно перевести пациента на метод периодической катетеризации мочевого пузыря1.

  • малоинвазивное хирургическое лечение НДНМП. К нему относят подавление сократительной активности стенки мочевого пузыря с помощью ботулинического токсина. Этот метод подразумевает, что после введения токсина пациента переведут на периодическую катетеризацию.

    К малоинвазивным методам лечения НДНМП относится и сакральная нейромодуляция. В этом случае пациенту имплантируют специальный генератор электрических импульсов. К определённым крестцовым нервам подводят электроды от генератора. Электрические импульсы, которые по ним поступают, моделируют нервные импульсы для подавления избыточных сокращений стенки мочевого пузыря или наоборот стимулируют её сокращение.

  • хирургическое вмешательство. К хирургическим методам относят заместительную пластику мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника или рассечение стенки мочевого пузыря, увеличение его фрагментом кишки. Также это может быть специально созданный свищ для катетеризации мочевого пузыря с помощью перемещения апендикса. Взрослым такие операции проводятся редко, в основном их практикуют в детской хирургии НДНМП.
  •  

При отсутствии должного ухода и наблюдения у пациента с НДНПМ могут развиться осложнения. Например, это могут быть необратимые изменения со стороны нижних и верхних мочевыводящих путей, которые в ряде случаев приводят к инвалидности и даже смерти1.

Как проходит реабилитация пациентов с НДНМП после лечения1

Реабилитация проходит в рамках реабилитации по поводу основного неврологического заболевания. Пациентам с НДНМП могут быть рекомендованы следующие методы: периодическая катетеризация, использование абсорбирующих средств, тренировка мышц тазового дна.

Реабилитация пациентов

Реабилитация пациентов с НДНМП проходит в рамках реабилитации по основному заболевания. Пациентам с НДНМП могут быть рекомендованы следующие методы: периодическая катетеризация, использование абсорбирующих средств и средств, улавливающих мочу, тренировка мышц тазового дна.

Периодическая катетеризация. Это стандартный метод лечения и реабилитации пациентов с НДНМП с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. Пациент самостоятельно выполняет катетеризацию 4–6 раз в день. При соблюдении питьевого режима такая частота позволяет мочевому пузырю не переполняться. Оптимальный объём наполнения — 400–500 мл1. Подробнее о методе мы рассказали в статьях про катетеры и мочеприёмники.

Использование абсорбирующих средств: прокладок и подгузников, уропрезервативов, компрессионных устройств для мужчин и интравагинальных устройств для женщин. Их применяют при НДНМП, которая сопровождается недержанием мочи.  

Тренировка мышц тазового дна. Для тренировки мышц тазового дна используют портативные устройства для аногенитальной стимуляции или технологии для аппаратной тренировки мышц методом биологической обратной связи. Упражнения Кегеля показывают эффективность у ограниченной группы пациентов.

Как избежать развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря1

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — это всегда следствие неврологического заболевания, поэтому профилактики развития нейрогенных нарушений мочеиспускания не существует. При этом профилактика осложнений НДНМП очень важна. Прежде всего она связана с регулярным диспансерным наблюдением.

Пациенты с НДНМП наблюдаются у уролога в течение всей жизни. Им рекомендовано проходить обследование каждый год. Это «минимально рекомендуемая» частота визитов и обследований. При необходимости врач может увеличить их количество.

Обследование включает в себя:

  • ежегодный осмотр у уролога,
  • анализы по назначению врача,
  • УЗИ почек и мочевого пузыря,  
  • уродинамические исследования.  

Результаты этого обследования помогут врачу оценить динамику состояния пациента и вовремя назначить лечение, если требуется.

Часто задаваемые вопросы


К какому врачу обращаться при недержании мочи?

При любых подозрениях пациенту с недержанием мочи нужно обратиться к урологу. Кроме этого, ему может понадобиться консультация невролога, потому что основа нейрогенных проблем с пузырем кроется в нарушениях нервной системы.

Сколько мочеиспусканий в день должно быть у здорового человека?

Количество и объём мочеиспусканий в первую очередь зависят от объёма принятой и выделенной не с мочой жидкости. Например, интенсивное потоотделение при физической нагрузке или во время жары. Но если взять усредненную ситуацию, то считается, что здоровый взрослый человек при адекватном приёме жидкости и стандартных условиях в день мочится 4–6 раз.

Стоит ли беспокоиться о ночных походах в туалет?

Давайте определимся, что такое «ночное мочеиспускание». Мочеиспускание считается «ночным», если для его осуществления человеку пришлось прервать свой сон, помочиться, а потом продолжить сон. Если человек после мочеиспускания спать не лег, а продолжил бодрствование, то это мочеиспускание не «ночное». Нормальным считается один поход в туалет за период длительного сна. Если пациент регулярно прерывает свой сон больше одного раза, то необходимо обратиться к урологу.

Источники

Клинические рекомендации «Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей», 2020 г. [Дата обращения: 29.12.2021 г.]

Нейрогенный мочевой пузырь. Справочник MSD. Профессиональная версия. [Дата обращения: 29.12.2021 г.]

Г.Р. Касян, Л.А. Ходырева, М.Ю. Гвоздев, Н.В. Тупикина, А.А. Дударева. Уродинамические исследования в клинической практике. Методические рекомендации № 1. 2016; — С.13